年假期間看了一篇文章「The State Of Pediatrics
Residency Training: A Period Of Transformation Of Graduate Medical Education. –兒科住院醫師訓練：畢業後醫學教育的轉型期」，作者Sectish TC醫師是加州史丹佛大學醫學院一般兒科系的醫師，也是美國兒科認證委員會的主委。雖然已經是 2004年發表在美國兒科醫學會雜誌的文章了，但是有些部分國內的相關教育也正在進行當中，還是可以做些參考。
美國IOM(Institue of
Medicine)1999年的報告「犯錯是人性，提供一個更安全的醫療照護系統」提及每一年有98000個生命因為醫療失誤而喪生，預告著二十一世紀的醫療重點 －－ 改進住院醫師教育，減少醫療疏失改善醫療品質。美國醫學教育評鑑委員會(ACGME)因此要求在2006年前所有住院醫師都應該要有下列六大能力
1. 病人照護(patient care)
2. 醫學知識(medical knowledge)
3. 從執業中學習及改進(practice-based learning
and improvement)
4. 人際及溝通技巧(interpersonal
communication skills)
5. 專業素養(professionalism)
6. 基於醫療體系的執業(systems-based practice)
國內則是在2003年SARS風暴之後，強力檢討臨床醫療訓練體系。之前我國的畢業後臨床訓練，係採取直接實施專科醫師訓練及細專科醫師訓練的方式，無「一般醫學訓練」的設計，導致國內年輕醫師的學習偏重於以高科技醫療為主的專科醫療及以器官疾病為主的治療模式，缺乏一般性醫療技能與全人照護視野。因此於2005年八月開始「畢業後一般醫學訓練計畫」，希望經由強化以全人為基礎的一般醫學嚴謹訓練，讓住院醫師們能以全人的觀點，敏感且具整體邏輯分析能力，提供優質的醫療服務。在一開始的三個月訓練期間只有至一般內外科以及社區醫療學習，兒科於2006年開始參與三個月的一般兒科醫學訓練。一開始著重的是核心課程，包括醫學知識、醫法倫、管控、品安，實症醫學等。但在這兩年也開始轉向為臨床能力為導向的教學，不論是醫策會或者是台中榮總院內都舉辦過相關的師資教育訓練營。
要執行以能力為導向的教育，最大的挑戰是我們需要改變自己的想法以及執業時的做法，美國是藉著各個專科認證委員會的力量來引導所有醫師的改變，台灣則是由衛生署委託醫策會進行相關計畫。另外一大困境就是教師的培養，不論在醫學中心或者是社區中都需要有這樣的教師典範( 以自我導向終生學習的方式，注意臨床以及教育的結果，達到最終的目標)。在這個轉型期，我們必須克服之前沒有接受過相關教育以及評估方式教育這樣的困難，這個過程中真的是教學相長。
師資培育是目前執行計畫最重要的一步，如何良好地運用老師不同的教學能力，發展並提供適當的教學指引教材，建立評估工具，以及定期評估新的教學活動都是讓教育精進所必須的。
以能力為導向的教育對於受訓者最後的認知及功能結果仍待評估，但是多數人都同意之前的教育方式以及醫療照護是需要改進的。以能力為導向的教學著重在最後的結果，其中一大的挑戰就是如何完整評估受訓者的能力。以能力為依據的評估需要可性賴的評估工具評估執行能力，不僅是知識。例如: 評估住院醫師的「實證醫學」能力，不僅是要會找到最好的實證研究結果，並且要有能力運用在特定病人身上。單靠全面評估無法測量實際的技巧，會有所謂的光暈“halo” 效果。例如，一個口才不錯且人際溝通技巧良好的住院醫師可能會被假設為理學檢查技巧很好。正確的測量表現需要直接的觀察。評估需以預設條件為參考值criterion-referenced 的方式，評估學員是否達到預設的標準，而非以常模分布Norm-referenced的工具，比較學員之間的表現
我們很清楚這樣的評估大大了增加教師所需要的時間及資源，不論國內外皆面臨這樣的挑戰，尤其對於國內必須身兼服務、研究、教學、還有部分行政工作的醫師們更是一大考驗。
醫學教育不是件容易的事情，我們面對的是有著很強自主性的成人，還有我們自己根深蒂固的醫學成長經驗。正因為它是如此的具有挑戰性，而能提供我們自己更多學習成長的可能性。以來自「接觸未來(touch the future)」網站上Michael Mendizza所寫的一篇文章「教育的未來」中的片段與大家一起分享做結束，雖是兒童教育，但都強調著老師的重要性。
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只有跟隨有智慧、適應性、創造性、不斷學習的成人，兒童才有可能發展出全人的能力。
教育的未來是要發展有能力的成人學習者，願意持續熱情的學習，同時陪伴著他們所愛的兒童。
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參考文獻
1.Sectish TC et al. The State of Pediatrics Residency
Training: A Period of Transformation of Graduate Medical Education Pediatrics
2004;114;832-841
2.Ambulatory Pediatric Association Educational Guidelines
for Pediatric Residency
http://www.ambpeds.org/site/index/index/education/education_guidelines.htm
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